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然而,凡事预则立,不预则废。

为与前期立法保持一致,建议改为任何组织、个人不得侵害自然人个人信息依法得到保护的权利。另一方面,针对公权和私人处理者,个人信息保护机制也应有所区别。

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另见张新宝:《我国个人信息保护法立法主要矛盾研讨》,载《吉林大学社会科学学报》2018年第5期,第50页。更重要的是,与被识别后的特定个人关联的信息,如个人位置信息、通话记录、浏览记录等,无疑会对个人尊严产生影响,也应纳入宪法基本权利的保护范围。除个人信息保护法草案外,既有立法大多只是设定了公权主体的个人信息保密义务,对其收集、存储、使用、加工、提供、公开个人信息等活动疏于规范。[25]但现代公法权利的本意是主观公权利,反映了约束公权、张扬人权的政治哲学,[26]与民法私权神圣、私法自治的价值导向若合符节。《个人信息保护法草案(二审稿)》第5条也规定处理个人信息应当采用合法方式,第10条要求任何组织、个人不得违反法律、行政法规的规定处理个人信息,第13条明文列举了七项个人信息处理的合法性基础。

②对个人信息的多重保护机制无法从作为民事权利的个人信息权中导出,原因有二:一方面,国家运用行政法、刑法等手段来保护个人信息,并非为了实现信息主体对个人信息的独占,也不是在协调作为平等民事主体的信息主体和信息处理者之关系。[83]同前注[16],王锡锌文,第154页。SOFA评分越高,死亡风险越高,预后越差。

[xl]这种由医护人员之外的第三方按照事前制定、公开发布的规则来分配短缺医疗资源的做法,值得在突发公共卫生事件中推广。例如1995年《灾害事故医疗救援工作管理办法》第20条规定:现场医疗救护过程中,应本着‘先救命后治伤、先救重后救轻的原则。例如2011年《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿)》就规定根据病人病情的严重程度和占用急诊医疗资源多少来决定就诊的优先次序。第二,生命数量,即以拯救生命数量最大化的标准来分配。

事实上,任何方案都面临两大难题:一是确定哪些标准是相关的,二是赋予不同价值多大的权重。[xvii]这正是国际医学界呼吁采用的方案。

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[xxxiv]这正是公共卫生法(public health law)区别于医事法(medical law)的基本原理。由此,患者的死亡风险分为四级,对应不同的分配决定,如表2所示:[xxi] 第三,通过48/120小时后的定期检查,既能让患者有较充分的时间来从治疗中获益,也可及时根据SOFA评分的变化来调整分配决定。[xliii] See Department of Critical Care Medicine of University of Pittsburgh,Allocation of Scarce Critical Care Resources During a Public Health Emergency,http://gfgga69bfd014259d4bcfs0kp65v9wpfxv6b5p.fhaz.libproxy.ruc.edu.cn/sites/default/files/UnivPittsburgh_ModelHospitalResourcePolicy_2020_04_15.pdf,最近访问时间[2020-05-08]。[iv]2020年9月,习近平总书记强调:要抓紧补短板、堵漏洞、强弱项,加快完善各方面体制机制,着力提高应对重大突发公共卫生事件的能力和水平。

[ix]若治疗不起作用(既包括病人自愈,也包括医疗无效),则根本不创造健康收益,故不必治疗。但该委员会只对人体器官摘取进行决策,之后如何分配则是按照国家卫健委《人体捐献器官获取与分配管理规定》来确定。[xxxviii]这有利于增强分配决策的客观性,避免利益冲突,减少临床人员负担,使其专注于个体患者诊疗。最差的分数是24,表示六大系统都有危及生命的异常。

前者属于非紧急诊疗义务(non-emergency duty of care),后者属于紧急/危机诊疗义务(emergency duty of care)。[xxviii]如表5所示: (三) 应然方案之提出 上述融合多元价值的紧缺医疗资源分配方案,尽管远非相关实践的全貌,[xxix]但具有典型性,可借以管窥此类方案之共性。

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[xii] See Alan Williams,Intergenerational Equity:An Exploration of the Fair Innings Argument,6 Health Economics 117,117 (1997). [xiii] See Norman Daniels,Am I My Parents Keeper?An Essay on Justice Between the Old and the Young,Oxford University Press,1988,chapters 3,4. [xiv] See Michael Rivlin,Why the Fair Innings Argument is Not Persuasive,1 BMC Medical Ethics 1,1-2 (2000). [xv] See Kristy Buccieri and Stephen Gaetz,Ethical Vaccine Distribution Planning for Pandemic Influenza:Prioritizing Homeless and Hard-to-reach Populations,6 Public Health Ethics 185,185 (2013). [xvi] See John Butler,The Ethics of Health Care Rationing:Principles and Practices,Cassell,1999,pp.144-145. [xvii] See Douglas White et al.,Who Should Receive Life Support during a Public Health Emergency?Using Ethical Principles to Improve Allocation Decisions,150 Annals of Internal Medicine 132,133 (2009). [xviii] See Ezekiel Emanuel et al.,Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19,382 New England Journal of Medicine 2049,2053 (2020). [xix] See New York State Department of Health and New York State Task Force on Life and the Law,New York Ventilator Allocation Guidelines,http://gfggaea78ae2a64f94c06s0kp65v9wpfxv6b5p.fhaz.libproxy.ruc.edu.cn/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf,最近访问时间[2020-03-08]。但如何确定贡献?若据此分配紧缺医疗资源,会不会引入本应被排除的权力、地位、收入?这仍是有争议的价值选择。

与这些情况相比,由于疫病传染流行,突发公共卫生事件的影响远超个别医院或灾难现场,导致公共医疗资源紧缺范围更大、涉及人群更广。[xxi] See New York State Department of Health and New York State Task Force on Life and the Law,New York Ventilator Allocation Guidelines,http://gfggaea78ae2a64f94c06s0kp65v9wpfxv6b5p.fhaz.libproxy.ruc.edu.cn/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf,最近访问时间[2020-03-08]。因此,有必要设置公正、高效的救济机制,保障患者的合法权益。第二,高效原则要求在所需信息更多的标准与所需信息更少的标准之间选择后者,从而在疫情紧急状况下降低决策成本、缩短决策时间。[xlvi] 《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》第41条规定:省级医学伦理专家委员会应当对本行政区域内医疗卫生机构的伦理委员会进行检查和评估,重点对伦理委员会的组成、规章制度及审查程序的规范性、审查过程的独立性、审查结果的可靠性、项目管理的有效性等内容进行评估,并对发现的问题提出改进意见或者建议。第一,抽签,即通过随机抽取来决定紧缺医疗资源的流向。

第四,工具价值,即优先分配据其职业角色或家庭角色而能创造更多社会价值的患者。这里只是提供一种具有伦理依据的建议,能否达致共识,还有待进一步的讨论与商谈。

[xxvii] 较之纽约州指南,匹兹堡大学模范政策有三个特点:第一,不采用任何标准来排除某类患者,以免公众将绝对排除标准解释为某些群体不值得救。《民法典》第1221条规定:医护人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

纽约州指南提出两种标准:一是抽签,即随机选择优先分配者。本文试图填补这一空白,具体论证分两步:第一,基于道德哲学,参考域外实践,提出我国在突发公共卫生事件中分配紧缺医疗资源所应采用的伦理方案。

但在突发公共卫生事件中,即便有相关伦理方案为依据,让他们分配紧缺医疗资源,至少存在两点问题。纽约州建议采取第三种救济机制。[vi]那么,何种标准才符合伦理正义?道德哲学上有三大立场,包含十种分配标准。具体而言,在混合式审查机制下,患者如果要对个别分配决策在实施之前提出申诉,那么仅限于技术性瑕疵,例如分诊委员会在作出撤回医疗资源决定时未考虑分配方案所规定的相关标准。

每一种标准单独看都有伦理依据,但皆存在不足,故都无法独立作为分配标准。[xiii]但所谓公平赛局难以成立,因为并不存在某种客观的寿命长度可称得上是公平的。

根据《人体器官移植条例》第11条,医疗机构从事人体器官移植,应当有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。[xx] See New York State Department of Health and New York State Task Force on Life and the Law,New York Ventilator Allocation Guidelines,http://gfggaea78ae2a64f94c06s0kp65v9wpfxv6b5p.fhaz.libproxy.ruc.edu.cn/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf,最近访问时间[2020-03-08]。

该条例第17、18条进一步规定,该委员会负责审查由执业医师提交的摘取人体器官审查申请,并出具同意或者不同意的书面决定,执业医师不得违反决定。第二种救济方式是所谓回顾性评估(retrospective review),即由分配决策审查委员会定期回顾性地审查前一阶段做出的分配决定,特别是那些拒绝或撤回医疗资源的决定。

[xlii]需要指出的是,现实中,我国的医学伦理委员会存在不专业、不中立、不权威的问题,有待进一步改善。[xxxix]王海波:《以器官强制分配系统保障公平》,财新网,http://gfggafa3a0e46e4c6459dh0kp65v9wpfxv6b5p.fhaz.libproxy.ruc.edu.cn/2013-12-02/100612238.html,最近访问时间[2020-06-04]。[xxv]该模范政策结合生命数量和生命年数两种标准,基于患者的短期和长期预后,构建了一个1-8分的积分框架,如表4所示:[xxvi] 根据积分,每位患者都可被纳入三种优先级别,并定期重新评估,1-3分的患者优先级最高,4-5分者次之,6-8分者最低。[xli]参见闫欣、刘中国、陈月芹、王洪奇:《医学伦理委员会建设发展中的现存问题及其分析》,《中国药物与临床》2016年第3期,第363-364页。

据此,本文就突发公共卫生事件中紧缺医疗资源分配的应然方案提出如下建议: 第一,优先分配一线医护人员患者,但不能区别对待疫情和非疫情疾病,应对一线抗疫的医护人员和其他危重疾病的急诊医护人员一视同仁。[xxv] See Department of Critical Care Medicine of University of Pittsburgh,Allocation of Scarce Critical Care Resources During a Public Health Emergency,http://gfgga69bfd014259d4bcfs0kp65v9wpfxv6b5p.fhaz.libproxy.ruc.edu.cn/sites/default/files/UnivPittsburgh_ModelHospitalResourcePolicy_2020_04_15.pdf,最近访问时间[2020-05-08]。

[xliv] See New York State Department of Health and New York State Task Force on Life and the Law,New York Ventilator Allocation Guidelines,http://gfggaea78ae2a64f94c06s0kp65v9wpfxv6b5p.fhaz.libproxy.ruc.edu.cn/regulations/task_force/reports_publications/docs/ventilator_guidelines.pdf,最近访问时间[2020-03-08]。采用生命数量(短期预后)而非生命年数(长期预后)标准的主要理由是后者需要考虑寿命的数量和质量因素,涉及人际比较,主观性更强。

因此,本文就突发公共卫生事件中紧缺医疗资源分配提出的应然方案,必定也会面临道德诘难,其可接受性并非科学问题,而是民主问题。其次,确定生命质量的标准不统一,因为不同群体或个人的主观看法不同。

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